Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором поражаются почечные лоханки, чашечки и паренхима органа. Это одна из наиболее распространенных патологий мочевыделительной системы, которая встречается у людей всех возрастных групп. По данным эпидемиологических исследований, пиелонефритом страдают около 5-6% населения, причем женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин.
Актуальность проблемы обусловлена не только его широкой распространенностью, но и склонностью к рецидивирующему течению, развитию серьезных осложнений. Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение приводят к необратимым изменениям в почечной ткани, формированию хронической почечной недостаточности и инвалидизации пациентов. Кроме того, пиелонефрит представляет серьезную угрозу для беременных женщин и новорожденных детей, являясь одной из основных причин акушерской и неонатальной патологии.
В связи с этим крайне важно иметь четкое представление об этиологии и патогенезе пиелонефрита, его клинических проявлениях и современных методах диагностики и лечения. Только комплексный подход, включающий своевременное выявление и устранение факторов риска, рациональную антибактериальную терапию и активную профилактику, позволяет добиться успехов в борьбе с этим серьезным заболеванием.
Этиология и патогенез
Основными возбудителями пиелонефрита являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae – кишечная палочка (E. coli), клебсиелла, протей, энтеробактер. Реже заболевание вызывают грамположительные кокки (стафилококки, энтерококки, стрептококки) и другие микроорганизмы (синегнойная палочка, микоплазмы, грибы). В последние годы отмечается рост частоты пиелонефритов, вызванных полирезистентными штаммами бактерий, что существенно осложняет лечение.
Инфекция может проникать в почки несколькими путями:
- Восходящий (уриногенный) – из нижних мочевых путей через мочеточники в лоханку и паренхиму почки. Этот механизм является основным в развитии пиелонефрита.
- Гематогенный – из отдаленных очагов инфекции через кровоток. Имеет меньшее значение, характерен для детей раннего возраста и пациентов с иммунодефицитами.
- Лимфогенный – из близлежащих органов и тканей через лимфатические сосуды. Встречается редко, обычно при тяжелых гнойных процессах.
Факторами риска развития пиелонефрита являются:
- анатомические и функциональные нарушения мочевых путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, стриктуры мочеточника, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря);
- мочекаменная болезнь, вызывающая обструкцию мочеточников;
- сахарный диабет, иммунодефицитные состояния;
- беременность, особенно осложненная гестозом и анемией;
- урологические манипуляции (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия);
- переохлаждение, хронические очаги инфекции в организме.
Проникшая в почечную ткань инфекция вызывает каскад воспалительных и иммунологических реакций с вовлечением различных звеньев врожденного и адаптивного иммунитета. В острой стадии преобладают экссудативные процессы с развитием отека, гиперемии и лейкоцитарной инфильтрации интерстиция. При хронизации процесса на первый план выступают пролиферативные изменения с развитием нефросклероза и постепенным угасанием функции нефронов.
Клиническая картина
Симптомы острого пиелонефрита обычно развиваются быстро, в течение нескольких часов или дней. Заболевание начинается с повышения температуры тела до 38-40°С, которое сопровождается ознобом, проливным потом, выраженной общей слабостью. Характерны боли в поясничной области с одной или обеих сторон, иррадиирующие в живот, паховую область или бедро. Моча становится мутной, приобретает резкий неприятный запах. У некоторых больных наблюдаются тошнота, рвота, нарушения сознания, обусловленные тяжелой интоксикацией.
При объективном обследовании выявляются бледность и сухость кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия. Живот обычно мягкий, но может быть напряженным в подреберьях и в области проекции почек. Часто определяется болезненность при поколачивании по пояснице (симптом Пастернацкого).
Хронический пиелонефрит характеризуется более постепенным развитием симптомов и волнообразным течением. В период обострения клиническая картина может напоминать острый пиелонефрит, но обычно выражена не так ярко. Больных беспокоят тупые, ноющие боли в поясничной области, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр, общая слабость, быстрая утомляемость. Мочеиспускание учащено, нередко с резями и ложными позывами. Моча мутная, с хлопьями гноя и слизи. В период ремиссии самочувствие пациентов может оставаться удовлетворительным, но обычно сохраняется астенический синдром, снижение аппетита и работоспособности.
Особенностью пиелонефрита у детей раннего возраста является частое развитие заболевания на фоне инфекций другой локализации (отит, пневмония, энтероколит) и генерализованных симптомов интоксикации без четкой локализации процесса. У пожилых пациентов, напротив, заболевание может протекать стерто, с минимальной лихорадкой и дизурией, но быстрым развитием уросепсиса и острого почечного повреждения.
Пиелонефрит у беременных чаще развивается в поздние сроки гестации на фоне изменения уродинамики и гормонального фона. Заболевание представляет большую опасность для матери и плода, являясь причиной преждевременных родов, анемии, гестоза, внутриутробного инфицирования.
Диагностика
Диагноз пиелонефрита устанавливается на основании характерных клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.
Ключевую роль в диагностике играет исследование мочи. При общем анализе определяется лейкоцитурия, бактериурия, могут выявляться эритроциты и белок. Проводится количественное исследование мочи по методу Нечипоренко или Аддиса-Каковского для подсчета количества лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров. «Золотым стандартом» диагностики является бактериологический посев средней порции мочи, позволяющий выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.
В клиническом анализе крови определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При тяжелом течении могут отмечаться анемия, тромбоцитопения, нарушение электролитного состава и кислотно-основного равновесия. Для оценки функции почек исследуют уровень креатинина, мочевины, скорость клубочковой фильтрации.
Из инструментальных методов основное значение имеет ультразвуковое исследование почек. При остром пиелонефрите выявляются увеличение размеров почки, утолщение и отек паренхимы, расширение чашечно-лоханочной системы. При хроническом процессе определяются деформация чашечек, истончение паренхимы, кисты, кальцинаты и другие признаки нефросклероза.
Для уточнения диагноза и выявления осложнений могут применяться рентгеноконтрастные методы - экскреторная урография, ретроградная пиелография, компьютерная томография. Они позволяют детально оценить структуру почечной ткани, проходимость мочевых путей, выявить конкременты, абсцессы. В сложных случаях прибегают к радиоизотопной ренографии, позволяющей оценить раздельную функцию почек.
При подозрении на обструкцию мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс проводится цистоскопия с катетеризацией мочеточников. Для исключения туберкулеза почки выполняются специфические тесты - проба Манту, посев мочи на микобактерии, ПЦР-диагностика.
Лечение
Основой лечения является антибактериальная терапия. Выбор препарата осуществляется эмпирически с учетом наиболее вероятных возбудителей и их чувствительности, а после получения результатов бактериологического исследования проводится коррекция терапии. Наиболее часто используются антибиотики из группы цефалоспоринов, фторхинолонов, аминогликозидов. Курс лечения обычно составляет 2-3 недели при остром пиелонефрите и 4-6 недель – при хроническом.
Для борьбы с интоксикацией и улучшения реологических свойств крови применяют инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами. С целью уменьшения воспаления и отека почечной ткани назначают нестероидные противовоспалительные препараты. При выраженном болевом синдроме используют спазмолитики.
В комплексной терапии пиелонефрита широко применяются фитопрепараты - отвары и настои лекарственных трав (толокнянка, брусника, березовые почки), обладающие мочегонным и противовоспалительным действием. Для повышения неспецифической резистентности организма назначают иммуномодуляторы (циклоферон, тималин).
При наличии нарушений уродинамики проводят мероприятия по восстановлению адекватного оттока мочи – катетеризацию мочеточников, стентирование, санацию мочевого пузыря. Важное значение имеет лечение сопутствующей урологической патологии – мочекаменной болезни, аденомы предстательной железы, стриктур уретры.
В тяжелых случаях гнойного пиелонефрита, при развитии паранефрита, карбункула, абсцесса или некроза почки показано оперативное лечение – декапсуляция почки, вскрытие и дренирование гнойных очагов, иногда – нефрэктомия.
